QUESTIONNAIRE RC Projet d’affaire nouvelleRemplacement de contrat numéro :1. EntrepriseRaison sociale :Numéro client :Représenté par :Forme juridique :AdresseCode PostalVilleÊtes-vous détenteur d’un label RSE ou ESG (FNTR/EthiFinance) :OuiNonSi oui lequel ?Téléphone :Site internet :E-mail :N° d’inscription au Registre du commerce :Date création de l’entreprise :Code N.A.F. Nomenclature d’Activités Française (INSEE) :0 / 5N° de SIRET (indispensable) :Filiales assurées additionnelles en France :OuiNonSi Oui, fournir la liste avec leur numéro de SIREN par document séparé.Filiales assurées additionnelles à l'étranger :OuiNonSi Oui, fournir la liste par document séparé.2. Modalités souhaitées pour le contratDate de prise d’effet :Fractionnement de la cotisation :AnnuelSemestrielTrimestrielMensuelÉchéance principale :3. Éléments d’appréciation sur l’entrepriseMontant total du chiffre d’affaires :Date de clôture de l’exercice :Effectif total de l’entreprise :Êtes-vous titulaire d’une licence/capacité de transport ?OuiNonÊtes-vous inscrit au Registre des Commissionnaires de transport ?OuiNon4. Garanties choisiesResponsabilité Civile Contractuelle vis-à-vis des clients ?OuiNonEngagements spécifiques liés à la RC Contractuelle (déclaration de valeur et intérêt spécial à la livraison) ?OuiNonSi oui, précisez le besoin (fournissez les cahiers des charges, les montants des engagements souhaités, …) :Autres Responsabilités Civiles avant livraison et après livraison y compris risques environnementaux ?OuiNonAssurance dommages aux marchandises transportées (ordre d’assurance) selon grille tarifaire et/ou sur demande préalable ?OuiNonGarantie optionnelle Protection Juridique des Professionnels du Transport – Juridica ?OuiNon5. Territorialité et chiffres d’affaires par zoneZone 1 :OuiNonFrance – Andorre – France métropolitaine et pays limitrophes Belgique, Luxembourg, Espagne, Italie, Allemagne, Monaco, Andorre, SuisseZone 2 :OuiNonUnion EuropéenneZone 3 :OuiNonAutres pays européens sauf Russie et UkraineZone 4 :OuiNonAmérique du Nord (USA/Canada), pays du MaghrebZone 5 :OuiNonAmérique centrale et du Sud, Caraïbes, Asie et OcéanieZone 6 :OuiNonAfrique hors Maghreb, Proche et Moyen-OrientChiffres d’affairesZone 1EURZone 2EURZone 3EURZone 4EURZone 5EURZone 6EUR6. ActivitésPour toutes les activités déclarées, veuillez joindre les cahiers des charges existants.Voiturier (transporteur) y compris sous-traitance temporaireChiffre d’affairesEURMontant garantiEURGarantie demandéeOuiNonLoueur de véhicules industriels avec conducteur (fournir les contrats de location)Chiffre d’affairesEURMontant garantiEURGarantie demandéeOuiNonCommissionnaire de transport terrestreChiffre d’affairesEURMontant garantiEURGarantie demandéeOuiNonCommissionnaire de transport multimodalChiffre d’affairesEURMontant garantiEURGarantie demandéeOuiNonTransitaireChiffre d’affairesEURMontant garantiEURGarantie demandéeOuiNonReprésentant en douane enregistréChiffre d’affairesEURMontant garantiEURGarantie demandéeOuiNonEnvoyer le message
